介護記録の書き方のポイントとは？現場で役立つ書き方の事例やテンプレートも紹介

介護記録を書くことは、職員間の情報共有や万が一のトラブル対応にも役立つ、大切な業務の一つです。

しかし「具体的にどう書くの？」「何を記録すればいいの？」と困る方も多いでしょう。

本記事では介護記録の目的や書き方の基本から、実例・テンプレートまでを分かりやすく紹介します。

新人や未経験の方でもすぐに活用できる内容のため、記録に自信がない方はぜひ最後までご覧ください。

介護記録とは？

介護記録とは、介護スタッフが利用者さんに行ったり話したりした内容や活動、健康状態などを記録するものです。

介護記録に決められたフォーマットはなく、基本的に事業所が作成した様式に沿って記録します。

具体的には以下の内容が記録されます。

介護スタッフが提供したサービス内容

利用者さんの様子（表情や話した内容）

日時や時間

利用者さんの健康状態

記録を書いたスタッフの氏名

摂取した食事の量

排泄記録

基本的には上記に記載した内容が記録されますが、提供するサービスによって記載される内容は異なります。

介護記録の作成は法律で義務化されている

利用者さんの様子や健康状態などを記録する介護記録は、介護保険制度において作成することが法律で義務化されています。

そのため、介護職員は日々のケア内容や変化を正確に記録し、適切なサービス提供や情報共有に役立てる必要があります。

記録は万が一のトラブル時の証拠にもなり、利用者の安全と権利を守る重要な役割を果たすのです。

介護記録の保存期間

介護保険の運営基準によると、介護記録の保存期間は「完結の日から2年」と定められています。

つまり、介護保険サービスが終了してから2年で保存期間は終了するということです。

これは国の決まりとなっていますが、各自治体によって条例を決められるため、地域によっては2年と定められていないところもあります。

介護記録を書く必要性

介護記録の内容は多岐にわたりますが、記録を書く必要があるのは、利用者の状態や対応内容を正しく伝え、安心・安全な介護を続けるためです。

介護記録を書く必要性を意識すれば記録の大切さが理解でき、ミスの防止やチームでのスムーズな連携につながります。

スタッフ間で情報を正確に引き継ぐため

介護現場では、介護スタッフ以外にも医者や看護師、リハビリスタッフなど、さまざまな職種の方が一人の利用者に関わっています。

そのため、日々の様子や気づいた変化をきちんと共有し、正確に引き継ぐことが大切です。

利用者さんの様子は接するスタッフによって違って見えることもあるため、客観的な記録が欠かせません。

口頭だけの引き継ぎでは情報が抜けたり誤解が生じたりすることがあり、記録に残すことで誰が見ても同じ情報を共有できます。

スタッフ間で対応を統一できれば利用者さんにとっても安心につながり、チーム全体の連携やケアの質の向上にも役立ちます。

今後のケア方針を決める材料にするため

介護現場で利用者さんに提供されるサービスは、ケアマネージャー（介護支援専門員）が作成するケアプランに沿って行われます。

ケアプランには利用者の状態や、サービスを受けたときの反応・変化などの情報が必要です。

現場のスタッフが日々の様子を記録することは重要で、これらの記録が今後のケア方針を見直す際の大切な判断材料になります。

ご本人やご家族と状況を共有するため

介護記録は、ご本人やそのご家族から開示を求められた場合、提示する必要があります。

利用者さんのご家族は、本人がどういった様子で過ごしているのか、どのようなケアを受けているのかなど、心配されることが多いです。

その際に介護記録を提示すれば、対応したスタッフが異なる場合でも正しい情報を伝えられます。

ケアの質を見直すため

介護現場でのスタッフの対応は、場合によってうまくいかないこともあるでしょう。

その際はケアの方法を見直す必要がありますが、介護記録を正確に記載していれば、よりよいサービス提供に役立ちます。

過去の記録を振り返ることで対応のどこに問題があったのかを客観的に確認でき、改善点を見つけやすくなるでしょう。

また、記録に基づいた振り返りは職員全体のスキル向上やトラブル防止にもつながり、結果的にケアの質の向上になるでしょう。

トラブル時の備えにするため

介護の仕事をしているとなんらかのトラブルが発生する場合がありますが、その際に介護記録の提示を求められる可能性があります。

事故や訴訟などが発生したときは、介護現場のスタッフは適切な対応をしていたことを証明する必要があり、その場合は介護記録の提示が欠かせません。

このようなトラブルが発生した場合でも、記録を書いていれば自身や周りのスタッフを守ることにもなるので、日頃から丁寧に記録する必要があります。

研修に役立てられるため

介護記録は情報共有やトラブルの備え以外に、スタッフの専門性も高めるツールにも活用できます。

例えば、新人であれば先輩職員の記録を見て、利用者さんへの対応方法を学ぶツールにもなります。

施設全体の研修などで共有すれば、別の現場でも役立てられるでしょう。

介護記録の書き方のポイント

介護記録とは何か、そして必要性について紹介しましたが、ここからは介護記録の書き方のポイントを紹介していきます。

7つ紹介するので、ぜひ活用してください。

5W1Hで記入するのが基本

介護記録は、5W1Hで記入するのが基本です。

5W1Hは「When（いつ）」「Where（どこで）」「Who（誰が）」「What（何を）」「Why（なぜ）」「How（どのように）」の頭文字を取った言葉です。

例えば「食事の時間になったのでAさんは8時に食堂に行き、自ら箸を使って食事をしました。」のような文章です。

一文にすべてを入れる必要はありませんが、この方法を取り入れることで正確な情報が伝わりやすくなります。

簡潔な文を心がける

記録を書く際に、長い文章をダラダラと書くのは基本的にNGです。

長い文章は正確な情報が分かりにくくなるとともに、読む側にとってもストレスを感じやすくなります。

簡潔な文章を書くポイントとしては、一文で伝える内容を一つに絞ることです。

特に「～で」や「～ため」といった接続詞を何度も使用すると、長文になりやすくなるため注意しましょう。

主観ではなく客観的な事実を記入する

介護記録は提供したサービスや利用者さんの様子を記録しますが、客観的な事実を記入することが大切です。

専門的な知識や経験、その場の状況によっては主観的な内容を記載すべきこともありますが、その場合は根拠を提示するとよいでしょう。

文末は「だ・である」で記入する

一般的な文章を書く場合は文末を「です」や「ます」にする、いわゆる「ですます調」を用いるのが基本です。

しかし、介護記録を書く場合は「だ・である」といった常体で記載するのが望ましいでしょう。

「だ・である」調は、記録の正確さと文章の簡潔さに役立ちます。

ただし、記載の方法は施設によって異なる場合もあるため、記入方法を確かめるようにしましょう。

第三者が見ても分かる言葉を使用する

介護記録は、利用者ご本人やご家族に見られることもあるため、誰が読んでも内容が理解できるように書くことが大切です。

また、医師や看護師、リハビリスタッフなど、さまざまな職種の人が記録を確認するため、専門用語や略語を使うと伝わりにくくなることがあります。

なるべく簡単な言葉を使い、誰にでも分かる表現を心がけましょう。

日付や時刻表記に気を付ける

介護記録には「いつ行ったか」「誰が行ったか」といった日付や時刻、氏名の記載が必須です。

その際に記載する日付や時刻の表記は、統一する必要があります。

しかし、施設によって表記の仕方が異なる場合がありますので、事前に確認しておきましょう。

過去形と現在形の使い分けに注意する

介護記録は基本的に「～した」といった過去形で記載しますが、場合によって現在形で記入するケースもあります。

例えば「看護師の指示により冷湿布した」は過去形ですが、「翌日に腫れや痛みを確認し、対応を検討する」は現在形になります。

現在形は今行っていることや引き継ぎが必要なケースで使用するので、過去形との使い分けに注意が必要です。

フォーカスチャーティングを活用する

記録を書く際は、フォーカスチャーティングを活用するのもおすすめです。

フォーカスチャーティングとは、以下の4つを組み合わせた言葉です。

Focus（フォーカス）/焦点：発生したこと

Data（データ）/情報・状態：何が起こったか

Action（アクション）/行為・介入・ケア：何をしたか

Response（レスポンス）/結果・反応：アクションに対する結果・反応

フォーカスチャーティングは、文章を簡潔に書く際にも役立ち、分かりやすい文章になります。

【シーン別】介護記録の良い書き方と悪い書き方の例文

ここからは、シーン別に分けた介護記録の書き方を解説していきます。

良い書き方と悪い書き方の例文も紹介しますので、実際の現場での参考にしてください。

食事場面

食事シーンでは、以下のポイントを記入しましょう。

• 食事量や水分摂取量の具体的な数値
• 食前から食後までのご本人の様子（食事への意欲）
• 咀嚼や嚥下状態 など

【良い書き方】

【悪い書き方】

上記のように「全量摂取」のようなあいまいな数値を使用せず、具体的な数値を記載することが重要です。

排泄場面

排泄シーンでは、以下のポイントを記入しましょう。

• 排泄物の量・形状・色
• 排泄の回数や時間帯
• 立ち上がりなどの動作 など

【よい書き方】

【悪い書き方】

入浴場面

入浴シーンでは、以下のポイントを記入しましょう。

• 入浴前から入浴後の様子
• 体（皮膚）の状態確認
• 湯船に入浴されたかシャワー浴か清拭か など

【良い書き方】

【悪い書き方】

トラブル場面

トラブルの場面では、以下のポイントを記入しましょう。

• 具体的なトラブルの内容
• ケガの有無
• トラブルがあった場所
• スタッフ間での共有 など

【良い書き方】

【悪い書き方】

病気やケガに関する場面

病気やケガの場面では、以下のポイントを記入しましょう。

• 具体的な体調不良の箇所（喉が痛い、咳が出るなど）
• ケガの状態（腫れや痛み）
• 指示された内容や経過観察 など

【良い書き方】

【悪い書き方】

就寝場面

就寝場面では、以下のポイントを記入しましょう。

• 消灯時間から起床時間までの様子
• 見回り時の様子
• いびきや無呼吸、独語などがないか など

【良い書き方】

【悪い書き方】

介護記録を書く前に気を付けること

介護記録を書く際のポイントを例文を用いて紹介していきましたが、実際に書こうとすると難しく感じる方も多いでしょう。

ここでは、介護記録をスムーズに記入するために気を付けることを紹介していきます。

メモ帳を常に持ちこまめにメモする

人の記憶は時間が経つごとに不確かになるもので、かつ時間が経った後のことを思い出しながら記録を書こうとすると、思い出すことに時間を使いがちです。

そのため、メモ帳を常に持ち歩き、その日の利用者さんの様子や気になるポイントはすぐにメモする癖を付けましょう。

ただし、メモといっても個人情報になるので、使い終わった後の処分も忘れず行いましょう。

テンプレートに沿って記入する

介護記録は食事や排泄、入浴など、記載することがある程度決まっているので、テンプレートを作成しておくこともおすすめです。

事前にテンプレートを作成しておけば、それに沿って記入するだけで済み、業務効率にも役立ちます。

ただし、テンプレートにだけ頼ると利用者さんの様子の変化に気づきにくくなるため、記録の土台として活用しつつ、その日の状況に応じて必要な情報を加えることが大切です。

介護記録に使えるワードや表現を頭に入れておく

介護記録で使用するワードや表現は基本的に変わらないので、頭に入れておけば効率化に役立ちます。

分からない場合は、先輩職員がよく使っているワードを参考にするとよいでしょう。

訂正・修正に気を付ける

介護記録は場合によって第三者へ開示する必要があることから、書く際の訂正や修正には気を付けなければなりません。

訂正や修正をする際は間違った箇所に二重線を引き、その上から署名や捺印をするのが一般的です。

修正テープや訂正液などを使用すると、書いてはいけないことを記載していると勘違いされる場合もありますので、くれぐれも使用しないように注意しましょう。

先輩や同僚の書き方を参考にするのもおすすめ

どうしても介護記録が進まないという方は、先輩や同僚の書き方を参考にするのがおすすめです。

実際の記録を見ることで、言葉の選び方や記載のポイントが分かりやすくなり、自分の書き方のヒントになります。

まねするだけでは利用者さんの様子を正確に書けなくなるので、状況に応じて自分の言葉で書くことも大切です。

介護記録で使ってはいけない言葉と言い換え表現

介護記録は第三者が読むこともあるため、使用するワードに気を付ける必要があります。

具体的には、以下のような言葉は使用を避けましょう。

• 利用者をばかにするような表現や言葉
• 命令口調やさげすむような言葉
• 第三者が分からない専門用語や略語
• 主観的な表現

また、使用を避けたいワードを使いたいときは、言い換えることで使用しやすくなります。

• しつこく → 何度も
• 怒っていた → 表情が険しい
• わがまま → 自分の希望を強く主張される
• だらしない → 衣類が乱れている
• 暴れた → 体を大きく動かす
• 無視された → 反応がなかった
• うるさい → 大きな声を出される
• 頑固だ → 意思を変える様子がなかった
• ぼーっとしている → 反応がゆっくり
• めんどくさがる → 活動への参加に拒否がある

介護記録のテンプレート

介護記録を書く前に気を付けることで紹介しましたが、テンプレート作成は記入の効率化に役立ちます。

具体的には、以下の項目をテンプレート化するとよいでしょう。

• 日時・時間・記録者の氏名
• 毎日の利用者の健康チェック（体温・血圧・脈拍など）
• 食事量や水分量・排泄・入浴の有無
• 利用者の様子

状況によっては、丸で囲むだけで済むものや数字だけの記載で済むものを作成しておくと、業務効率に役立つでしょう。

介護記録の書き方に関する書籍を参考にするのもおすすめ

介護に関する書籍は数多くありますが、その中には介護記録の書き方に特化した本もあります。

介護記録は単に出来事を書くものではなく、介護の知識やスキルが反映される大切な業務です。

書き方を正しく学ぶことで、より的確で質の高い記録ができるようになります。

テンプレートが付いている書籍もあるため、自分たちの現場に合った記録フォーマットを作成する際にも非常に役立ちます。

情報が正確に記録できるかどうかは、利用者さんの今後のケアや生活に直結する重要なポイントです。

本を活用して、記録のスキルを高めていきましょう。

まとめ

介護記録は単なる業務の一環ではなく、利用者さんの安全・安心な生活を支えるための大切な情報共有の手段です。

正確で分かりやすい記録を心がけることでスタッフ間の連携が深まり、より質の高いケアが実現します。

ぜひ今回紹介したポイントを参考に、明日からの記録に生かしてみてください。